Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Adha rabbani
NIM / NIP / ID	: 2221312002
Instansi / Kelas	: 4TRM B
No. Handphone	: 087743840989

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 103
Tanggal	: 08 Juli 2026
Waktu	: 07:55 - 16:00 WIB
Keperluan	: TA
Aset / Alat Dipinjam	: KEWMATE 2012R
Dosen P.J	: Prof.DrHendriko
Anggota Peserta	: Adha 4 Trm B

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.