Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: Muhammad Saputra
NIM / NIP / ID	: 169205
Instansi / Kelas	: PLP
No. Handphone	: 085355949955

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang MO 143
Tanggal	: 25 Oktober 2026
Waktu	: 07:00 - 18:00 WIB
Keperluan	: mencetak part robot untuk penelitian internal PCR
Aset / Alat Dipinjam	: • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000224)    • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000124)    • 3D Printer Flashforge Adventurer 5 M Pro (Inv: 652140000125)
Catatan Admin Lab	: peminjaman alat disesuaikan dengan kondisi alat apakah sedang digunakan kelas yang lagi menggunakan atau tidak
Dosen P.J	: Muhammad Diono, S.S.T., M.T.
Anggota Peserta	: MDO FAI

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.