Politeknik Caltex Riau

Jurusan Teknologi Industri

Jl. Umban Sari No. 1, Rumbai, Pekanbaru, Riau 28265
Website: www.pcr.ac.id | Email: pcr@pcr.ac.id

SURAT IZIN PEMINJAMAN LABORATORIUM
Nomor: 226/JTI/LAB/10/2026

Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam: Soetta Elokbudi Arin
NIM / NIP / ID: 2321302048
Instansi / Kelas: 4 TMS B
No. Handphone: 089519322275

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan: Ruang MO 140
Tanggal: 26 Oktober 2026
Waktu: 07:00 - 12:00 WIB
Keperluan: Untuk acara PKM
Aset / Alat Dipinjam : • AC Split TCL 2 PK (Inv: 201123000222)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014524)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140016024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015524)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015324)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015224)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015124)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014324)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140014224)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013724)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013524)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013324)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013224)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013124)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140013024)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012924)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012824)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012724)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012624)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012524)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140012424)
   • PC Desktop MSI MAG Infinite S3 i7-14700F (Inv: 626140015724)
Catatan Admin Lab: Jangan Lupa membersihkan Lab setelah digunakan.Kunci silahkan ambil di sekurity rektorat
Dosen P.J: Jupri Yanda Zaira ST, MT
Anggota Peserta:
Siswa SMK dari kampar

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Menyetujui,
Admin Laboratorium

TTD
Muhammad Saputra
NIP/ID. admin

Mengetahui,
Kepala Laboratorium

TTD
Andi Irwanto
NIP/ID. AIM

Pekanbaru, 22 Oktober 2026
Peminjam

Soetta Elokbudi Arin
2321302048