Kepada Yth,
Kepala Laboratorium
di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan akademik/praktikum, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Peminjam	: RIZKY FAHREZA
NIM / NIP / ID	: 2321302044
Instansi / Kelas	: 4 TMS B
No. Handphone	: 082387387514

Mengajukan permohonan izin penggunaan fasilitas laboratorium dengan rincian:

Ruangan	: Ruang ME 104
Tanggal	: 23 Oktober 2026
Waktu	: 13:30 - 16:00 WIB
Keperluan	: SEMINAR MAGANG BERDAMPAK EKSTERNAL
Aset / Alat Dipinjam	: -
Catatan Admin Lab	: jangan lupa di bersihkan
Dosen P.J	: Agus Susanto, S.T., M.T. - Jupri Yanda Zaira, S.T., M.T.
Anggota Peserta	: Amar Assalam El Humami - 2321302004 / 4 TMS A

Peminjam bersedia menjaga kebersihan, ketertiban, dan keamanan fasilitas laboratorium. Segala bentuk kerusakan atau kehilangan yang disebabkan oleh kelalaian peminjam akan menjadi tanggung jawab peminjam sepenuhnya.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas izin yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.